[<alias:uchet_t]
Руководителю	
[padegORGR(nameorg,2)]  	
[padegFIOR(m.director,3)],	
от	
[padegFIOR(fio,2)]  	
[padegORGR (dolj,2)] 	
отдела “[padegORGR (otdel,2)]”	
ИИН [iin]	

ЗАЯВЛЕНИЕ
работника о применении 
прочих налоговых вычетов 
на медицину

Настоящим, прошу,  в соответствии норм  статьи 348  Налогового кодекса,  при исчислении индивидуального подоходного налога  с моих доходов подлежащих налогообложению у источника выплаты за _________2019 года, применить налоговый вычет в размере _______________________тенге (в пределах допустимого 94 МРП * 2525=237 350 тенге на календарный год). 

Настоящим подтверждаю, что налоговый вычет, указанный в данном заявлении, не представлен мной к применению другими налоговыми агентами (работодателями) и не будет применен мной самостоятельно при заполнении годовой декларации за 2019 год.

Настоящим подтверждаю, что уведомлен о том, что согласно Налогового кодекса РК обязан хранить оригиналы документов, согласно п.2 ст. 48 НК РК, приложенных к данному заявлению и подтверждающих право на применения данного вычета,  в течение срока исковой давности, а именно, в отношение 2019 года – до окончания 2024 года.  

Перечень прилагаемых документов:
1) договор на оказание платных медицинских услуг с выделением стоимости медицинских услуг от «___»____________2019 г.; 
2) выписка, содержащая информацию о стоимости медицинских услуг; 
3) документ, подтверждающий факт оплаты медицинских услуг, а именно фискальный чек от «____»____________2019 г. (либо иной подтверждающий оплату документ)
4) документ, подтверждающий факт получения медицинской услуги (акт выполненных работ, выписка с больничного листа и т.п.)

	/	/	
(Ф.И.О. (при его наличии) физического лица)	(подпись)	(дата подачи заявления)	
			
[alias:uchet_t>]